nghryno
Mae'r Cyngor Dadebru Ewropeaidd (ERC) a Chymdeithas Meddygaeth Gofal Critigol Ewropeaidd (ESICM) wedi cydweithredu i ddatblygu'r canllawiau gofal ôl-ddadelfennu hyn ar gyfer oedolion, yn unol â chonsensws rhyngwladol 2020 ar wyddoniaeth a thrin CPR. Ymhlith y pynciau a gwmpesir mae syndrom ar ôl ar ôl cardiaidd, diagnosio achosion ataliad ar y galon, rheolaeth ocsigen ac awyru, trwyth coronaidd, monitro a rheoli hemodynamig, rheoli trawiad, rheoli tymheredd, rheoli gofal dwys yn gyffredinol, prognosis, prognosis, canlyniadau tymor hir, adsefydlu, ac adsefydlu, ac adsefydlu, ac adsefydlu, ac adsefydlu, ac adsefydlu, ac adsefydlu, ac adsefydlu, a rhoi organau.
Geiriau allweddol: ataliad ar y galon, gofal dadebru ar ôl llawdriniaeth, rhagfynegiad, canllawiau
Cyflwyniad a Chwmpas
Yn 2015, cydweithiodd y Cyngor Dadebru Ewropeaidd (ERC) a Chymdeithas Meddygaeth Gofal Critigol Ewropeaidd (ESICM) i ddatblygu’r canllawiau gofal ôl-ddinistrio cyntaf ar y cyd, a gyhoeddwyd mewn dadebru a meddygaeth gofal critigol. Diweddarwyd y canllawiau gofal ôl-ddadelfennu hyn yn helaeth yn 2020 ac maent yn ymgorffori gwyddoniaeth a gyhoeddwyd ers 2015. Ymhlith y pynciau a gwmpesir mae syndrom ar ôl ar ôl cerdyniaidd, rheolaeth ocsigen ac awyru, targedau hemodynamig, trwyth coronaidd, rheoli tymheredd wedi'i dargedu, rheoli trawiad, prognosis, adsefydlu, ac ac a canlyniadau tymor hir (Ffigur 1).
Crynodeb o newidiadau mawr
Gofal ôl-ddinistrio ar unwaith:
• Mae triniaeth ôl-ddinistrio yn cychwyn yn syth ar ôl ROSC parhaus (adfer cylchrediad digymell), waeth beth fo'r lleoliad (Ffigur 1).
• Ar gyfer ataliad ar y galon y tu allan i'r ysbyty, ystyriwch gymryd canolfan arestio ar y galon. Diagnosio achos ataliad ar y galon.
• Os oes clinigol (ee, ansefydlogrwydd hemodynamig) neu dystiolaeth ECG o isgemia myocardaidd, perfformir angiograffeg goronaidd yn gyntaf. Os nad yw angiograffeg goronaidd yn nodi'r briw achosol, perfformir enspograffeg CT a/neu angiograffeg ysgyfeiniol CT.
• Gellir adnabod anhwylderau anadlol neu niwrolegol yn gynnar trwy berfformio sganiau CT o'r ymennydd a'r frest yn ystod yr ysbyty, cyn neu ar ôl angiograffeg goronaidd (gweler ailgyflymiad coronaidd).
• Perfformio CT o ymennydd a/neu angiograffeg yr ysgyfaint os oes arwyddion neu symptomau sy'n awgrymu achos niwrolegol neu anadlol cyn asystol amodau anadlol hysbys).
1. llwybr anadlu ac anadlu
Mae rheolaeth llwybr anadlu ar ôl cylchrediad digymell wedi'i adfer
• Dylid parhau â chefnogaeth llwybr anadlu ac awyru ar ôl adfer cylchrediad digymell (ROSC).
• Efallai na fydd angen mewnblannu endotracheal i gleifion sydd wedi cael ataliad cardiaidd dros dro, yn dychwelyd ar unwaith i swyddogaeth arferol yr ymennydd, ac anadlu arferol, ond dylid rhoi ocsigen iddo trwy fwgwd os yw eu dirlawnder ocsigen prifwythiennol yn llai na 94%.
• Dylid perfformio mewnblannu endotracheal mewn cleifion sy'n parhau i fod yn comatose ar ôl ROSC, neu ar gyfer cleifion ag arwyddion clinigol eraill ar gyfer tawelydd ac awyru mecanyddol, os na chyflawnir deori endotracheal yn ystod CPR.
• Dylai gweithredwr profiadol berfformio mewndiwbiad endotracheal gyda chyfradd llwyddiant uchel.
• Rhaid cadarnhau gosod y tiwb endotracheal yn gywir gan gapnograffeg tonffurf.
• Yn absenoldeb deoryddion endotracheal profiadol, mae'n rhesymol mewnosod llwybr anadlu supraglottig (SGA) neu gynnal y llwybr anadlu gan ddefnyddio technegau sylfaenol nes bod deor medrus ar gael.
Rheolaeth ocsigen
• Ar ôl ROSC, defnyddir ocsigen 100% (neu sydd ar gael i'r eithaf) nes y gellir mesur dirlawnder ocsigen prifwythiennol neu bwysedd rhannol prifwythiennol ocsigen yn ddibynadwy.
• Unwaith y gellir mesur y dirlawnder ocsigen prifwythiennol yn ddibynadwy neu gellir cael gwerth nwy gwaed prifwythiennol, mae'r ocsigen ysbrydoledig yn cael ei ditradu i gyflawni dirlawnder ocsigen prifwythiennol o 94-98% neu bwysedd rhannol arterial o ocsigen (PAO2) o 10 i 13 KPA neu 75 i 100 mmHg (Ffigur 2).
• 避免 rosc 后的低氧血症 (pao2 <8 kpa 或 60 mmHg)。
• Osgoi hyperxemia ar ôl ROSC.
Rheolaeth Awyru
• Sicrhewch nwyon gwaed prifwythiennol a defnyddiwch fonitro CO2 diwedd llanw mewn cleifion sydd wedi'u hawyru'n fecanyddol.
• Ar gyfer cleifion sydd angen awyru mecanyddol ar ôl ROSC, addaswch awyru i sicrhau pwysau rhannol prifwythiennol arferol o garbon deuocsid (PACO2) o 4.5 i 6.0 kPa neu 35 i 45 mmHg.
• Mae PACO2 yn aml yn cael ei fonitro mewn cleifion sy'n cael eu trin â rheoli tymheredd wedi'i dargedu (TTM) oherwydd gall hypocapnia ddigwydd.
• Mae gwerthoedd nwy gwaed bob amser yn cael eu mesur gan ddefnyddio dulliau cywiro tymheredd neu an-dymheredd yn ystod TTM a thymheredd isel.
• Mabwysiadu strategaeth awyru sy'n amddiffyn yr ysgyfaint i gyflawni cyfaint llanw o 6-8 ml/kg o bwysau corff delfrydol.
2. Cylchrediad Coronaidd
Ailgyflymiad
• Dylai cleifion sy'n oedolion â ROSC yn dilyn amheuaeth o ataliad y galon a drychiad segment ST ar ECG gael gwerthusiad labordy cathetreiddio cardiaidd brys (dylid perfformio PCI ar unwaith os nodir hynny).
• Dylid ystyried gwerthusiad labordy cathetreiddio cardiaidd brys mewn cleifion â ROSC sydd ag ataliad cardiaidd y tu allan i'r ysbyty (OHCA) heb ddrychiad segment ST ar ECG ac yr amcangyfrifir bod ganddynt debygolrwydd uchel tebygolrwydd o occlusion rhydweli goronaidd acíwt (EG, cleifion haemodynamig a/neu drydan ansefydlog).
Monitro a rheoli haemodynamig
• Dylid monitro pwysedd gwaed yn barhaus trwy'r arteriosus ductus ym mhob claf, ac mae monitro allbwn cardiaidd yn rhesymol mewn cleifion haemodynameg ansefydlog.
• Perfformio ecocardiogram mor gynnar (cyn gynted â phosibl) ym mhob claf i nodi unrhyw gyflyrau cardiaidd sylfaenol ac i feintioli graddfa'r camweithrediad myocardaidd.
• Osgoi isbwysedd (<65 mmHg). Pwysedd prifwythiennol cymedrig targed (MAP) i gyflawni allbwn wrin digonol (> 0.5 mL/kg*H a lactad arferol neu lai (Ffigur 2).
• Gellir gadael bradycardia heb ei drin yn ystod TTM ar 33 ° C os yw pwysedd gwaed, lactad, SCVO2, neu SVO2 yn ddigonol. Os na, ystyriwch gynyddu'r tymheredd targed, ond ddim yn uwch na 36 ° C.
• Darlifiad cynnal a chadw gyda hylifau, norepinephrine, a/neu dobutamin yn dibynnu ar yr angen am gyfaint mewnfasgwlaidd, vasoconstriction, neu grebachu cyhyrau yn y claf unigol.
• Osgoi hypokalemia, sy'n gysylltiedig ag arrhythmias fentriglaidd.
• Os yw dadebru hylif, crebachu cyhyrau, a therapi vasoactif yn gefnogaeth gylchrediad gwaed annigonol, mecanyddol (ee, pwmp balŵn o fewn aortig, dyfais cymorth fentriglaidd chwith, neu ocsigeniad pilen allgorfforol arteriovenous) yn cael ei ystyried methiant fentriglaidd. Dylid hefyd ystyried dyfeisiau cymorth fentriglaidd chwith neu ocsigeniad endofasgwlaidd allgorfforol mewn cleifion â syndrom coronaidd acíwt ansefydlog yn haemodynameg (ACS) a thachycardia fentriglaidd cylchol (VT) neu ffibriliad fentriglaidd (VF), er gwaethaf yr opsiynau triniaeth optimal.
3. Swyddogaeth Modur (Optimeiddio Adferiad Niwrolegol)
Trawiadau rheoli
• Rydym yn argymell defnyddio electroenceffalogram (EEG) i wneud diagnosis o electrospasms mewn cleifion â chonfylsiynau clinigol ac i fonitro'r ymateb i driniaeth.
• I drin trawiadau ar ôl ataliad ar y galon, rydym yn awgrymu levetiracetam neu sodiwm valproate fel cyffuriau gwrth-epileptig llinell gyntaf yn ogystal â meddyginiaethau tawelyddol.
• Rydym yn argymell peidio â defnyddio proffylacsis trawiad arferol mewn cleifion yn dilyn ataliad ar y galon.
Rheolaeth tymheredd
• Ar gyfer oedolion nad ydynt yn ymateb i OHCA neu ataliad cardiaidd yn yr ysbyty (unrhyw rythm cychwynnol ar y galon), rydym yn awgrymu rheoli tymheredd wedi'i dargedu (TTM).
• Cadwch y tymheredd targed ar werth cyson rhwng 32 a 36 ° C am o leiaf 24 awr.
• Ar gyfer cleifion sy'n parhau i fod yn comatose, osgoi twymyn (> 37.7 ° C) am o leiaf 72 awr ar ôl ROSC.
• Peidiwch â defnyddio toddiant oer mewnwythiennol cyn -ysbyty i ostwng tymheredd y corff. Rheoli Gofal Dwys Cyffredinol-Defnyddio tawelyddion ac opioidau byrion.
• Mae defnydd arferol o gyffuriau blocio niwrogyhyrol yn cael ei osgoi mewn cleifion â TTM, ond gellir eu hystyried mewn achosion o oerfel difrifol yn ystod TTM.
• Mae proffylacsis wlser straen yn cael ei ddarparu'n rheolaidd i gleifion ag ataliad ar y galon.
• Atal thrombosis gwythiennau dwfn.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 mmol/l （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖 （（<4.0 mmol/l （<70 mg/dl）。。。
• Dechreuwch borthiant enteral cyfradd isel (bwydo maethol) yn ystod TTM a chynyddu ar ôl ail-gynhesu os oes angen. Os defnyddir TTM o 36 ° C fel y tymheredd targed, gall y gyfradd bwydo enteral gynyddu yn gynharach yn ystod y TTM.
• Nid ydym yn argymell defnyddio gwrthfiotigau proffylactig yn rheolaidd.
4. Rhagweld confensiynol
Canllawiau Cyffredinol
• Nid ydym yn argymell gwrthfiotigau proffylactig ar gyfer cleifion sy'n anymwybodol ar ôl dadebru o ataliad ar y galon, a dylid cynnal niwroprognosis trwy archwiliad clinigol, electroffisioleg, biofarcwyr a delweddu, i hysbysu perthnasau'r claf ac i helpu clinigwyr i dargedu triniaeth yn seiliedig ar y claf y claf siawns o sicrhau adferiad niwrolegol ystyrlon (Ffigur 3).
• Nid oes yr un rhagfynegydd 100% yn gywir. Felly, rydym yn argymell strategaeth rhagfynegiad niwral amlfodd.
• Wrth ragfynegi canlyniadau niwrolegol gwael, mae angen penodoldeb uchel a chywirdeb i osgoi rhagfynegiadau pesimistaidd ffug.
• Mae archwiliad niwrolegol clinigol yn hanfodol ar gyfer prognosis. Er mwyn osgoi rhagfynegiadau pesimistaidd gwallus, dylai clinigwyr osgoi dryswch posibl o ganlyniadau profion y gall tawelyddion a meddyginiaethau eraill eu drysu.
• Mae archwiliad clinigol dyddiol yn cael ei argymell pan fydd cleifion yn cael eu trin â TTM, ond dylid cynnal yr asesiad prognostig terfynol ar ôl ail -gynhesu.
• Rhaid i glinigwyr fod yn ymwybodol o'r risg o ragfarn proffwydoliaeth hunan-ysgogedig, sy'n digwydd pan ddefnyddir canlyniadau profion mynegai sy'n rhagweld canlyniadau gwael mewn penderfyniadau triniaeth, yn enwedig o ran therapïau cynnal bywyd.
• Pwrpas y prawf mynegai niwroprognosis yw asesu difrifoldeb anaf i'r ymennydd hypocsig-isgemig. Mae niwroprognosis yn un o sawl agwedd i'w hystyried wrth drafod potensial unigolyn i wella.
Rhagweld aml-fodel
• Dechreuwch asesiad prognostig gydag archwiliad clinigol cywir, a berfformir dim ond ar ôl i ffactorau dryslyd mawr (ee tawelydd gweddilliol, hypothermia) gael eu heithrio (Ffigur 4)
• Yn absenoldeb confounders, mae cleifion comatose â ROSC ≥ m≤3 o fewn 72 awr yn debygol o fod â chanlyniadau gwael os yw dau neu fwy o'r rhagfynegwyr canlynol yn bresennol: dim atgyrch cornbilen pupillary yn ≥ 72 h, absenoldeb dwyochrog N20 SSEP ≥ 24 h, EEG gradd uchel> 24 h, enolase niwronau penodol (NSE)> 60 μg/L am 48 h a/neu 72 h, myoclonws y wladwriaeth ≤ 72 h, neu CT ymennydd gwasgaredig, MRI ac anaf hypocsig helaeth. Gellir cofnodi'r rhan fwyaf o'r arwyddion hyn cyn 72 h o ROSC; Fodd bynnag, dim ond adeg asesu prognostig clinigol y bydd eu canlyniadau'n cael eu hasesu.
Arholiad clinigol
• Mae archwiliad clinigol yn agored i ymyrraeth gan dawelyddion, opioidau, neu ymlacwyr cyhyrau. Dylid ystyried a diystyru dryswch posib trwy dawelydd gweddilliol bob amser.
• Ar gyfer cleifion sy'n aros mewn coma 72 awr neu'n hwyrach ar ôl ROSC, gall y profion canlynol ragweld prognosis niwrolegol gwaeth.
• Mewn cleifion sy'n parhau i fod yn comatose 72 awr neu'n hwyrach ar ôl ROSC, gall y profion canlynol ragweld canlyniadau niwrolegol niweidiol:
- Absenoldeb atgyrchau golau pupillary safonol dwyochrog
- Disgyblaeth Feintiol
- Colli atgyrch cornbilen ar y ddwy ochr
- myoclonus o fewn 96 awr, yn enwedig y wladwriaeth myoclonus o fewn 72 awr
Rydym hefyd yn argymell cofnodi EEG ym mhresenoldeb tics myoclonig er mwyn canfod unrhyw weithgaredd epileptiform cysylltiedig neu i nodi arwyddion EEG, megis ymateb cefndir neu barhad, gan awgrymu potensial ar gyfer adferiad niwrolegol.
niwroffisioleg
• Perfformir EEG (electroencephalogram) mewn cleifion sy'n colli ymwybyddiaeth ar ôl ataliad ar y galon.
• Mae patrymau EEG malaen iawn yn cynnwys cefndiroedd atal gyda neu heb ollwng cyfnodol ac atal byrstio. Rydym yn argymell defnyddio'r patrymau EEG hyn fel dangosydd o prognosis gwael ar ôl diwedd TTM ac ar ôl tawelydd.
• Mae presenoldeb trawiadau pendant ar EEG yn y 72 awr gyntaf ar ôl ROSC yn ddangosydd o prognosis gwael.
• Mae diffyg ymateb cefndir ar EEG yn ddangosydd o prognosis gwael ar ôl ataliad ar y galon.
• Mae colli potensial N20 cortical a achosir gan somatosensory yn ddangosydd o prognosis gwael ar ôl ataliad ar y galon.
• Mae canlyniadau EEG a Somatosensory yn ennyn potensial (SSEP) yn aml yn cael eu hystyried yng nghyd -destun archwiliad clinigol ac arholiadau eraill. Rhaid ystyried cyffuriau blocio niwrogyhyrol pan fydd SSEP yn cael ei berfformio.
Biofarcwyr
• Defnyddiwch ystod o fesuriadau NSE mewn cyfuniad â dulliau eraill i ragfynegi canlyniadau ar ôl ataliad ar y galon. Mae gwerthoedd uchel ar 24 i 48 awr neu 72 awr, ynghyd â gwerthoedd uchel ar 48 i 72 awr, yn dynodi prognosis gwael.
Delweddu
• Defnyddiwch astudiaethau delweddu'r ymennydd i ragfynegi canlyniadau niwrolegol gwael ar ôl ataliad ar y galon mewn cyfuniad â rhagfynegwyr eraill mewn canolfannau sydd â phrofiad ymchwil perthnasol.
• Mae presenoldeb oedema cerebral cyffredinol, wedi'i amlygu gan ostyngiad amlwg yn y gymhareb mater llwyd/gwyn ar CT yr ymennydd, neu gyfyngiad trylediad eang ar MRI yr ymennydd, yn rhagweld prognosis niwrolegol gwael ar ôl ataliad ar y galon.
• Mae canfyddiadau delweddu yn aml yn cael eu hystyried mewn cyfuniad â dulliau eraill i ragfynegi prognosis niwrolegol.
5. Stopio triniaeth cynnal bywyd
• trafodaeth ar wahân ar yr asesiad prognosis o dynnu'n ôl ac adfer therapi cynnal bywyd (WLST); Dylai'r penderfyniad i WLST ystyried agweddau heblaw anaf i'r ymennydd, megis oedran, comorbidrwydd, swyddogaeth organ systemig, a dewis cleifion.
Dyrannu amser digonol ar gyfer cyfathrebu, prognosis tymor hir ar ôl ataliad ar y galon
Mae lefel y driniaeth yn y tîm yn pennu ac yn • gynnal asesiadau swyddogaethol corfforol ac anwahaniaethol gyda pherthnasau. Canfod anghenion adsefydlu yn gynnar ar gyfer namau corfforol cyn eu rhyddhau a darparu gwasanaethau adsefydlu pan fo angen. (Ffigur 5).
• Trefnu ymweliadau dilynol ar gyfer yr holl oroeswyr ataliad ar y galon cyn pen 3 mis ar ôl eu rhyddhau, gan gynnwys y canlynol:
- 1. Sgrin ar gyfer problemau gwybyddol.
2. Sgrin am broblemau hwyliau a blinder.
3. Darparu gwybodaeth a chefnogaeth i oroeswyr a theuluoedd.
6. Rhodd organau
• Rhaid i bob penderfyniad ynghylch rhoi organau gydymffurfio â gofynion cyfreithiol a moesegol lleol.
• Dylid ystyried rhoi organau ar gyfer y rhai sy'n cwrdd â ROSC ac yn cwrdd â meini prawf ar gyfer marwolaeth niwrolegol (Ffigur 6).
• Mewn cleifion sydd wedi'u hawyru'n gomatolegol nad ydynt yn cwrdd â meini prawf ar gyfer marwolaeth niwrolegol, dylid ystyried rhoi organau ar adeg arestio cylchrediad y gwaed os gwneir y penderfyniad i ddechrau triniaeth diwedd oes a rhoi'r gorau i gymorth bywyd.
Amser Post: Gorff-26-2024