crynodeb
Mae Cyngor Adfywio Ewrop (ERC) a Chymdeithas Meddygaeth Gofal Critigol Ewrop (ESICM) wedi cydweithio i ddatblygu'r canllawiau gofal ôl-adfywio hyn ar gyfer oedolion, yn unol â Chonsensws Rhyngwladol 2020 ar Wyddoniaeth a Thriniaeth CPR. Mae'r pynciau a drafodir yn cynnwys syndrom ôl-aresiad ar y galon, diagnosis o achosion aresiad ar y galon, rheoli ocsigen ac awyru, trwyth coronaidd, monitro a rheoli hemodynamig, rheoli trawiadau, rheoli tymheredd, rheoli gofal dwys cyffredinol, prognosis, canlyniadau hirdymor, adsefydlu, a rhoi organau.
Allweddeiriau: Ataliad ar y galon, gofal adfywio ar ôl llawdriniaeth, rhagfynegiad, canllawiau
Cyflwyniad a chwmpas
Yn 2015, cydweithiodd Cyngor Adfywio Ewrop (ERC) a Chymdeithas Meddygaeth Gofal Critigol Ewrop (ESICM) i ddatblygu'r canllawiau gofal ôl-adfywio ar y cyd cyntaf, a gyhoeddwyd yn Resuscitation and Critical Care Medicine. Diweddarwyd y canllawiau gofal ôl-adfywio hyn yn helaeth yn 2020 ac maent yn ymgorffori gwyddoniaeth a gyhoeddwyd ers 2015. Mae'r pynciau a drafodir yn cynnwys syndrom ôl-arestio ar y galon, rheoli ocsigen ac awyru, targedau hemodynamig, trwyth coronaidd, rheoli tymheredd wedi'i dargedu, rheoli trawiadau, prognosis, adsefydlu, a chanlyniadau hirdymor (Ffigur 1).
Crynodeb o'r prif newidiadau
Gofal ar unwaith ar ôl adfywio:
• Mae triniaeth ôl-adfywio yn dechrau yn syth ar ôl ROSC parhaus (adferiad cylchrediad digymell), waeth beth fo'r lleoliad (Ffigur 1).
• Ar gyfer ataliad ar y galon y tu allan i'r ysbyty, ystyriwch fynd i ganolfan ataliad ar y galon. Diagnosio achos yr ataliad ar y galon.
• Os oes tystiolaeth glinigol (e.e., ansefydlogrwydd hemodynamig) neu ECG o isgemia myocardaidd, perfformir angiograffeg goronaidd yn gyntaf. Os nad yw angiograffeg goronaidd yn nodi'r briw achosol, perfformir ensepograffeg CT a/neu angiograffeg CT ysgyfeiniol.
• Gellir adnabod anhwylderau anadlol neu niwrolegol yn gynnar drwy gynnal sganiau CT o'r ymennydd a'r frest yn ystod cyfnod yn yr ysbyty, cyn neu ar ôl angiograffeg goronaidd (gweler Ailberfysu Coronaidd).
• Perfformiwch sgan CT o'r ymennydd a/neu angiograffeg o'r ysgyfaint os oes arwyddion neu symptomau sy'n awgrymu achos niwrolegol neu resbiradol cyn asystole (e.e., cur pen, epilepsi, neu ddiffygion niwrolegol, diffyg anadl, neu hypocsemia wedi'i ddogfennu mewn cleifion â chyflyrau resbiradol hysbys).
1. Llwybr anadlu ac anadlu
Rheoli'r llwybr anadlu ar ôl adfer cylchrediad digymell
• Dylid parhau â chefnogaeth y llwybr anadlu ac awyru ar ôl adferiad cylchrediad digymell (ROSC).
• Efallai na fydd angen mewndiwbio endotracheal ar gleifion sydd wedi cael ataliad cardiaidd dros dro, dychweliad ar unwaith i swyddogaeth arferol yr ymennydd, ac anadlu arferol, ond dylid rhoi ocsigen iddynt drwy fwgwd os yw eu dirlawnder ocsigen rhydweliol yn llai na 94%.
• Dylid cynnal mewndiwbio endotracheal mewn cleifion sy'n parhau i fod mewn coma ar ôl ROSC, neu ar gyfer cleifion ag arwyddion clinigol eraill ar gyfer tawelydd ac awyru mecanyddol, os na chynhelir mewndiwbio endotracheal yn ystod CPR.
• Dylai gweithredwr profiadol sydd â chyfradd llwyddiant uchel berfformio intubiad endotracheal.
• Rhaid cadarnhau lleoliad cywir y tiwb endotracheal drwy gapograffeg tonffurf.
• Yn absenoldeb mewntwbwyr endotracheal profiadol, mae'n rhesymol mewnosod llwybr anadlu supraglotig (SGA) neu gynnal y llwybr anadlu gan ddefnyddio technegau sylfaenol nes bod mewntwbwr medrus ar gael.
Rheoli ocsigen
• Ar ôl ROSC, defnyddir 100% (neu'r mwyafswm sydd ar gael) o ocsigen nes y gellir mesur dirlawnder ocsigen rhydweliol neu bwysedd rhannol rhydweliol ocsigen yn ddibynadwy.
• Unwaith y gellir mesur dirlawnder ocsigen rhydweliol yn ddibynadwy neu y gellir cael gwerth nwyon gwaed rhydweliol, caiff yr ocsigen a anadlir i mewn ei ditradu i gyflawni dirlawnder ocsigen rhydweliol o 94-98% neu bwysedd rhannol rhydweliol ocsigen (PaO2) o 10 i 13 kPa neu 75 i 100 mmHg (Ffigur 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg).
• Osgowch hyperxemia ar ôl ROSC.
Rheoli awyru
• Casglu nwyon gwaed rhydweliol a defnyddio monitro CO2 llanw-diwedd mewn cleifion sy'n cael eu hawyru'n fecanyddol.
• Ar gyfer cleifion sydd angen awyru mecanyddol ar ôl ROSC, addaswch yr awyru i gyflawni pwysedd rhannol rhydweliol arferol o garbon deuocsid (PaCO2) o 4.5 i 6.0 kPa neu 35 i 45 mmHg.
• Mae PaCO2 yn cael ei fonitro'n aml mewn cleifion sy'n cael eu trin â rheolaeth tymheredd wedi'i thargedu (TTM) oherwydd gall hypocapnia ddigwydd.
• Mae gwerthoedd nwyon gwaed bob amser yn cael eu mesur gan ddefnyddio dulliau cywiro tymheredd neu ddulliau cywiro di-dymheredd yn ystod TTM a thymheredd isel.
• Mabwysiadu strategaeth awyru sy'n amddiffyn yr ysgyfaint i gyflawni cyfaint llanw o 6 – 8 ml/kg o bwysau'r corff delfrydol.
2. Cylchrediad coronaidd
Ail-berfysiad
• Dylai cleifion sy'n oedolion â ROSC yn dilyn amheuaeth o ataliad ar y galon a chodiad segment ST ar ECG gael asesiad labordy cathetreiddio cardiaidd brys (dylid cynnal PCI ar unwaith os nodir hynny).
• Dylid ystyried gwerthusiad labordy cathetreiddio cardiaidd brys mewn cleifion â ROSC sydd wedi cael ataliad ar y galon y tu allan i'r ysbyty (OHCA) heb uchder segment ST ar ECG ac yr amcangyfrifir bod ganddynt debygolrwydd uchel o rwystr rhydweli coronaidd acíwt (e.e., cleifion hemodynamig a/neu ansefydlog yn drydanol).
Monitro a rheoli hemodynamig
• Dylid monitro pwysedd gwaed yn barhaus drwy'r ductus arteriosus ym mhob claf, ac mae monitro allbwn cardiaidd yn rhesymol mewn cleifion sydd wedi'u haemodynamig ansefydlog.
• Perfformio echocardiogram cyn gynted â phosibl ym mhob claf i nodi unrhyw gyflyrau cardiaidd sylfaenol ac i fesur graddfa camweithrediad y galon.
• Osgowch hypotensiwn (< 65 mmHg). Targedu pwysedd rhydweli cymedrig (MAP) i gyflawni allbwn wrin digonol (> 0.5 mL/kg*awr a lactad arferol neu is (Ffigur 2).
• Gellir gadael bradycardia heb ei drin yn ystod y TTM ar 33°C os yw pwysedd gwaed, lactad, ScvO2, neu SvO2 yn ddigonol. Os nad yw, ystyriwch gynyddu'r tymheredd targed, ond nid yn uwch na 36°C.
• Perfusion cynnal a chadw gyda hylifau, norepinephrine, a/neu dobutamin yn dibynnu ar yr angen am gyfaint mewnfasgwlaidd, fasgwlargyfyngiad, neu gyfangiad cyhyrau yn y claf unigol.
• Osgowch hypokalemia, sy'n gysylltiedig ag arrhythmias fentriglaidd.
• Os nad yw adfywio hylifau, cyfangiad cyhyrau, a therapi fasgwlaidd gweithredol yn ddigonol, gellir ystyried cefnogaeth fecanyddol cylchrediad y gwaed (e.e., pwmp balŵn mewn-aortig, dyfais gynorthwyo fentriglaidd chwith, neu ocsigeniad pilen allgorfforol rhydweliol-wythiennol) ar gyfer trin sioc cardiogenig parhaus oherwydd methiant fentriglaidd chwith. Dylid ystyried dyfeisiau cynorthwyo fentriglaidd chwith neu ocsigeniad endofasgwlaidd allgorfforol hefyd mewn cleifion â syndrom coronaidd acíwt (ACS) ansefydlog yn hemodynamig a thacycardia fentriglaidd rheolaidd (VT) neu ffibriliad fentriglaidd (VF), er gwaethaf opsiynau triniaeth gorau posibl.
3. Swyddogaeth echddygol (optimeiddio adferiad niwrolegol)
Rheoli trawiadau
• Rydym yn argymell defnyddio electroenseffalogram (EEG) i wneud diagnosis o electrosbasmau mewn cleifion â chonfylsiynau clinigol ac i fonitro'r ymateb i driniaeth.
• I drin trawiadau ar ôl ataliad ar y galon, rydym yn awgrymu levetiracetam neu sodiwm valproate fel cyffuriau gwrth-epileptig llinell gyntaf yn ogystal â meddyginiaethau tawelyddol.
• Rydym yn argymell peidio â defnyddio proffylacsis trawiadau arferol mewn cleifion yn dilyn ataliad ar y galon.
Rheoli tymheredd
• I oedolion nad ydynt yn ymateb i OHCA neu ataliad ar y galon yn yr ysbyty (unrhyw rythm calon cychwynnol), rydym yn awgrymu rheoli tymheredd wedi'i dargedu (TTM).
• Cadwch y tymheredd targed ar werth cyson rhwng 32 a 36 °C am o leiaf 24 awr.
• I gleifion sy'n parhau i fod mewn coma, osgoi twymyn (> 37.7°C) am o leiaf 72 awr ar ôl ROSC.
• Peidiwch â defnyddio toddiant oer mewnwythiennol cyn-ysbyty i ostwng tymheredd y corff. Rheoli Gofal Dwys Cyffredinol – Defnyddio tawelyddion ac opioidau tymor byr.
• Osgoir defnydd rheolaidd o gyffuriau blocio niwrogyhyrol mewn cleifion â TTM, ond gellir eu hystyried mewn achosion o oerfel difrifol yn ystod TTM.
• Darperir proffylacsis wlserau straen yn rheolaidd i gleifion sydd ag ataliad ar y galon.
• Atal thrombosis gwythiennau dwfn.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10 mmol/L (140- 180 mg/dL) <7.8-10 mmol/L (140- 180 mg/dL) <7.8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL）, 避免低（（） mg/dL).
• Dechreuwch fwydo enteral cyfradd isel (bwydo maethol) yn ystod yr amser cyrraedd uchaf (TTM) a chynyddwch ar ôl ailgynhesu os oes angen. Os defnyddir TTM o 36°C fel y tymheredd targed, gall y gyfradd fwydo enteral gynyddu'n gynharach yn ystod yr TTM.
• Nid ydym yn argymell defnyddio gwrthfiotigau proffylactig yn rheolaidd.
4. Rhagolygon confensiynol
Canllawiau cyffredinol
• Nid ydym yn argymell gwrthfiotigau proffylactig ar gyfer cleifion sy'n anymwybodol ar ôl adfywio o ataliad ar y galon, a dylid cynnal niwroprognosis trwy archwiliad clinigol, electroffisioleg, biomarcwyr, a delweddu, i hysbysu perthnasau'r claf ac i helpu clinigwyr i dargedu triniaeth yn seiliedig ar siawns y claf o gyflawni adferiad niwrolegol ystyrlon (Ffigur 3).
• Nid oes unrhyw ragfynegydd sengl yn 100% cywir. Felly, rydym yn argymell strategaeth rhagfynegi niwral amlfoddol.
• Wrth ragweld canlyniadau niwrolegol gwael, mae angen manylder a chywirdeb uchel er mwyn osgoi rhagfynegiadau pesimistaidd ffug.
• Mae archwiliad niwrolegol clinigol yn hanfodol ar gyfer prognosis. Er mwyn osgoi rhagfynegiadau pesimistaidd anghywir, dylai clinigwyr osgoi drysu canlyniadau profion y gellir eu drysu gan dawelyddion a meddyginiaethau eraill.
• Argymhellir archwiliad clinigol dyddiol pan gaiff cleifion eu trin â TTM, ond dylid cynnal yr asesiad prognostig terfynol ar ôl ailgynhesu.
• Rhaid i glinigwyr fod yn ymwybodol o'r risg o ragfarn broffwydoliaeth hunan-achosedig, sy'n digwydd pan ddefnyddir canlyniadau profion mynegai sy'n rhagweld canlyniadau gwael mewn penderfyniadau triniaeth, yn enwedig o ran therapïau cynnal bywyd.
• Pwrpas prawf Mynegai Niwroprognosis yw asesu difrifoldeb anaf i'r ymennydd hypocsig-ischemig. Mae niwroprognosis yn un o sawl agwedd i'w hystyried wrth drafod potensial unigolyn i wella.
Rhagolygon aml-fodel
• Dechreuwch asesiad prognostig gydag archwiliad clinigol cywir, a gyflawnir dim ond ar ôl i ffactorau dryslyd mawr (e.e., tawelydd gweddilliol, hypothermia) gael eu heithrio (Ffigur 4)
• Yn absenoldeb ffactorau dryslyd, mae cleifion mewn coma â ROSC ≥ M≤3 o fewn 72 awr yn debygol o gael canlyniadau gwael os yw dau neu fwy o'r rhagfynegyddion canlynol yn bresennol: dim atgyrch cornbilar ar ≥ 72 awr, absenoldeb dwyochrog o N20 SSEP ≥ 24 awr, EEG gradd uchel > 24 awr, enolase niwronal penodol (NSE) > 60 μg/L am 48 awr a/neu 72 awr, myoclonws cyflwr ≤ 72 awr, neu CT ymennydd gwasgaredig, MRI ac anaf hypocsig helaeth. Gellir cofnodi'r rhan fwyaf o'r arwyddion hyn cyn 72 awr o ROSC; Fodd bynnag, dim ond ar adeg yr asesiad prognostig clinigol y bydd eu canlyniadau'n cael eu hasesu.
Archwiliad clinigol
• Mae archwiliad clinigol yn agored i ymyrraeth gan dawelyddion, opioidau, neu ymlacwyr cyhyrau. Dylid ystyried a diystyru dryswch posibl gan dawelydd gweddilliol bob amser.
• Ar gyfer cleifion sy'n parhau mewn coma 72 awr neu'n hwyrach ar ôl ROSC, gall y profion canlynol ragweld prognosis niwrolegol gwaeth.
• Mewn cleifion sy'n parhau i fod mewn coma am 72 awr neu'n hwyrach ar ôl ROSC, gall y profion canlynol ragweld canlyniadau niwrolegol anffafriol:
– Absenoldeb atgyrchau golau pupilaidd safonol dwyochrog
– Pupilometreg meintiol
– Colli atgyrch cornbilen ar y ddwy ochr
– Myoclonws o fewn 96 awr, yn enwedig myoclonws nodwch o fewn 72 awr
Rydym hefyd yn argymell recordio EEG ym mhresenoldeb ticiau myoclonig er mwyn canfod unrhyw weithgaredd epileptiform cysylltiedig neu i nodi arwyddion EEG, fel ymateb cefndir neu barhad, sy'n awgrymu potensial ar gyfer adferiad niwrolegol.
niwroffisioleg
• Perfformir EEG (electroencephalogram) mewn cleifion sy'n colli ymwybyddiaeth ar ôl ataliad ar y galon.
• Mae patrymau EEG malaen iawn yn cynnwys cefndiroedd ataliad gyda neu heb ollyngiadau cyfnodol ac ataliad byrstio. Rydym yn argymell defnyddio'r patrymau EEG hyn fel dangosydd o prognosis gwael ar ôl diwedd TTM ac ar ôl tawelydd.
• Mae presenoldeb trawiadau pendant ar EEG yn ystod y 72 awr gyntaf ar ôl ROSC yn arwydd o prognosis gwael.
• Mae diffyg ymateb cefndirol ar EEG yn ddangosydd o prognosis gwael ar ôl ataliad ar y galon.
• Mae colli potensial cortigol N20 a achosir gan somatosynhwyraidd dwyochrog yn ddangosydd o prognosis gwael ar ôl ataliad ar y galon.
• Yn aml, ystyrir canlyniadau EEG a photensialau ysgogedig somatosynhwyraidd (SSEP) yng nghyd-destun archwiliad clinigol ac archwiliadau eraill. Rhaid ystyried cyffuriau blocio niwrogyhyrol wrth berfformio SSEP.
Biomarcwyr
• Defnyddiwch amrywiaeth o fesuriadau NSE ar y cyd â dulliau eraill i ragweld canlyniadau ar ôl ataliad ar y galon. Mae gwerthoedd uchel ar ôl 24 i 48 awr neu 72 awr, ynghyd â gwerthoedd uchel ar ôl 48 i 72 awr, yn dynodi prognosis gwael.
Delweddu
• Defnyddio astudiaethau delweddu'r ymennydd i ragweld canlyniadau niwrolegol gwael ar ôl ataliad ar y galon ar y cyd â rhagfynegyddion eraill mewn canolfannau sydd â phrofiad ymchwil perthnasol.
• Mae presenoldeb edema cyffredinol yr ymennydd, a amlygir gan ostyngiad amlwg yn y gymhareb mater llwyd/gwyn ar sgan CT yr ymennydd, neu gyfyngiad trylediad eang ar sgan MRI yr ymennydd, yn rhagweld prognosis niwrolegol gwael ar ôl ataliad ar y galon.
• Yn aml, ystyrir canfyddiadau delweddu ar y cyd â dulliau eraill i ragweld prognosis niwrolegol.
5. Stopiwch driniaeth sy'n cynnal bywyd
• Trafodaeth ar wahân o'r asesiad prognosis o dynnu'n ôl ac adferiad niwrolegol o therapi cynnal bywyd (WLST); Dylai'r penderfyniad i WLST ystyried agweddau heblaw anaf i'r ymennydd, megis oedran, cyd-morbidrwydd, swyddogaeth organau systemig, a dewis cleifion.
Dyrannu digon o amser ar gyfer cyfathrebu, prognosis hirdymor ar ôl ataliad ar y galon
Mae lefel y driniaeth o fewn y tîm yn pennu ac yn • cynnal asesiadau swyddogaethol corfforol ac anghorfforol gyda pherthnasau. Canfod anghenion adsefydlu ar gyfer namau corfforol yn gynnar cyn rhyddhau a darparu gwasanaethau adsefydlu pan fo angen. (Ffigur 5).
• Trefnu ymweliadau dilynol i bob goroeswr ataliad ar y galon o fewn 3 mis i gael eu rhyddhau, gan gynnwys y canlynol:
- 1. Sgrinio am broblemau gwybyddol.
2. Chwiliwch am broblemau hwyliau a blinder.
3. Darparu gwybodaeth a chefnogaeth i oroeswyr a theuluoedd.
6. Rhoi organau
• Rhaid i bob penderfyniad ynghylch rhoi organau gydymffurfio â gofynion cyfreithiol a moesegol lleol.
• Dylid ystyried rhoi organau ar gyfer y rhai sy'n bodloni ROSC ac yn bodloni'r meini prawf ar gyfer marwolaeth niwrolegol (Ffigur 6).
• Mewn cleifion sy'n cael eu hawyru'n gomatolegol nad ydynt yn bodloni'r meini prawf ar gyfer marwolaeth niwrolegol, dylid ystyried rhoi organau ar adeg ataliad cylchrediad y gwaed os gwneir y penderfyniad i ddechrau triniaeth diwedd oes a rhoi'r gorau i gynnal bywyd.
Amser postio: Gorff-26-2024